Formulario de evaluación de la tarjeta sanitaria de WVHA
2.6 Se requiere comprobante de solicitud de Medicaid o negación. Por favor asegúrese de incluir este momento de
enviar su solicitud.
De ser Sí, por favor proporcione una copia de la identificación
4.2 Se requiere de dos (2) formas de identificación, una (1) debe ser una identificación con fotografía. Por favor encierre cualquier otra prueba de identificación proporcionada distinta a una Licencia para Conducir
De ser Sí, por favor proporcione el comprobante del Impuesto Predial del año actual o del año anterior
De ser Sí, por favor proporcione una copia actualizada de su Contrato de Renta o el Formato de Verificación de Renta
De ser Sí, por favor proporcione el Formato de Verificación de Apoyo
De ser Sí, por favor proporcione Formato de Verificación de Persona sin Hogar
5.5 Todos los documentos de prueba de residencia deben mostrar la dirección dentro del Distrito Fiscal WVHA y deben ser de los últimos tres meses. Dos (2) documentos de residencia son requeridos, a no ser que el solicitante sea indigente. Los indigentes solamente necesitan presentar el Formato de Verificación de
Indigencia..
De ser Sí, complete la información de abajo y proporcione los talones de pago de las 8 semanas anteriores o Verificación DFC de Empleo/Formato de Pérdida de Ingreso
En caso afirmativo, proporcione por favor una Departamento verificación de empleo, pérdida de ingresos de forma
En caso afirmativo, proporcione por favor la más reciente declaración de impuestos (completa con todas las formas/horarios) o declaración trimestral de empleo del uno mismo
De ser Sí, por favor proporcione los Documentos por Desempleo o Compensación al Trabajador
De ser Sí, por favor proporcione copia notariada del Formato de Verificación de Apoyo.
De ser Sí, por favor proporcione documentación sobre beneficios.
De ser Sí, por favor proporcione documentación del arreglo monetario
De ser Sí, por favor proporcione documentación de apoyo de DCF Florida junto con la cantidad aprobada
De ser Sí, por favor proporcione documentación con la cantidad que recibe, de ser aplicable.
De ser Sí, por favor proporcione documentación con la cantidad que recibe, de ser aplicable
De ser Sí, por favor proporcione la cantidad del ingreso por renta y el acuerdo de renta
De ser Sí, por favor proporcione documentación de apoyo .
De ser Sí, por favor proporcione una copia de los estados de cuentas para todas las cuentas para los últimos 3 meses
De ser Sí, por favor proporcione los estados de cuenta para su cuenta de banco y los estados de cuenta comerciales para el último trimestre
De ser Sí, por favor mencione abajo todas sus propiedades, incluyendo lotes, y proporcione cualquier documentación sobre
hipotecas para bienes distintos a su residencia permanente
De ser Sí, por favor mencione abajo todas sus propiedades, incluyendo lotes y proporcionar la documentación como
prueba de esta venta
Si es dueño, por favor proporcione el registro del (de los) vehículo(s).
Firma de la Personal o Representante Legal
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