Solicitud de Tarjeta Sanitaria de WVHA

A nombre propio y a nombre de cualquier miembro de familia que solicita que es menor de 18 años de edad, yo por el presente autorizo a West Volusia Hospital Authority (WVHA), a miCare Clinics, y a cualquier otro sucesor y/o asignado y a cualquier otro proveedor ubcontratado o participante, liberar e intercambiar cualquier información relacionada con registros médicos e información de salud individualmente identificable protegida (PHI) en sus respectivas capacidades como entidades cubiertas bajo la HIPAA y según lo permitan las leyes estatales y federales, incluyendo pero sin estar limitado a, datos, registros e información que sean necesarios para proporcionar cuidados médicos y/o administrar el Programa de Tarjeta de Salud para Indigentes de WVHA.

Yo por el presente renuncio, abandono y libero a las organizaciones arriba mencionadas y a quienes se les ha otorgado el poder para liberarse información los unos a los otros y a otros, de todos y cualquiera de los reclamos que surjan de mi autorización para liberar esta información de conformidad con los términos de este documento.

Una fotocopia de esta Autorización es considerada igual de válida como el original. Usted tiene derecho a crear y regresar una fotocopia de esta autorización. La autorización arriba referid sobre los registros médicos deberán permanecer vigente de manera indefinida salvo que se dé por terminada mediante notificación por escrito.

Yo certifico que la información dada a mí con el propósito de calificar para el Programa de Tarjeta de Salud de WVHA es verdadera y correcta. Yo entiendo y por la presente autorizo a WVHA y a sus agentes para llevar a cabo tal investigación, incluyendo pero sin estar limitado a, obtener mi reporte de crédito, según sea necesario para verificar la precisión de la información proporcionada. Yo entiendo que cualquier falsedad por evidencia de presentación u omisión podría resultar en mi terminación del Programa de Tarjeta de Salud de WVHA.