Sección 11.05 Apéndice E: Formulario de evaluación de la tarjeta sanitaria de WVHA
Rev. 6/17/2021
Formulario de evaluación de la tarjeta sanitaria de WVHA
Revisado por (Representante THND):__________________
Instrucciones:
Por favor complete este formato por completo. Este debe ser completado por todos los solicitantes mayores de 18 años de edad, incluyendo cónyuges legales que no están solicitando. No proporcionar Formatos de
Valoración de LA Tarjeta de Salud de WVHA por separado resultará en que la solicitud quede como pendiente.
Sección 1: Información General.
Sección 2: Información del Seguro Médico.
2.6 Se requiere comprobante de solicitud de Medicaid o negación. Por favor asegúrese de incluir este momento de
enviar su solicitud.
Sección 3: Tamaño de la Familia.
Sección 4: Identificación.
De ser Sí, por favor proporcione una copia de la identificación
4.2 Se requiere de dos (2) formas de identificación, una (1) debe ser una identificación con fotografía. Por favor encierre cualquier otra prueba de identificación proporcionada distinta a una Licencia para Conducir
De ser Sí, por favor proporcione el comprobante del Impuesto Predial del año actual o del año anterior
De ser Sí, por favor proporcione una copia actualizada de su Contrato de Renta o el Formato de Verificación de Renta
De ser Sí, por favor proporcione el Formato de Verificación de Apoyo
De ser Sí, por favor proporcione Formato de Verificación de Persona sin Hogar
5.5 Todos los documentos de prueba de residencia deben mostrar la dirección dentro del Distrito Fiscal WVHA y deben ser de los últimos tres meses. Dos (2) documentos de residencia son requeridos, a no ser que el solicitante sea indigente. Los indigentes solamente necesitan presentar el Formato de Verificación de
Indigencia..
Sección 6: Información Financiera.
De ser Sí, complete la información de abajo y proporcione los talones de pago de las 8 semanas anteriores o Verificación DFC de Empleo/Formato de Pérdida de Ingreso
En caso afirmativo, proporcione por favor una Departamento verificación de empleo, pérdida de ingresos de forma
En caso afirmativo, proporcione por favor la más reciente declaración de impuestos (completa con todas las formas/horarios) o declaración trimestral de empleo del uno mismo
De ser Sí, por favor proporcione los Documentos por Desempleo o Compensación al Trabajador
De ser Sí, por favor proporcione copia notariada del Formato de Verificación de Apoyo.
De ser Sí, por favor proporcione documentación sobre beneficios.
De ser Sí, por favor proporcione documentación del arreglo monetario
De ser Sí, por favor proporcione documentación de apoyo de DCF Florida junto con la cantidad aprobada
De ser Sí, por favor proporcione documentación con la cantidad que recibe, de ser aplicable.
De ser Sí, por favor proporcione documentación con la cantidad que recibe, de ser aplicable
De ser Sí, por favor proporcione la cantidad del ingreso por renta y el acuerdo de renta
De ser Sí, por favor proporcione documentación de apoyo .
Sección 7: Lista de todas las Fuentes de ingreso para el Hogar
(por ejemplo, Ayuda Temporal para Familias Necesitadas, Ingresos por Dividendos/Intereses, Beca por Capacitación, Compensación por Lesión/Arreglo, Regalos de Iglesias/familias/organizaciones, etc.). Por favor proporcione toda la documentación de apoyo para cualquier ingreso listado abajo.
De ser Sí, por favor proporcione una copia de los estados de cuentas para todas las cuentas para los últimos 3 meses
De ser Sí, por favor proporcione los estados de cuenta para su cuenta de banco y los estados de cuenta comerciales para el último trimestre
De ser Sí, por favor mencione abajo todas sus propiedades, incluyendo lotes, y proporcione cualquier documentación sobre
hipotecas para bienes distintos a su residencia permanente
De ser Sí, por favor mencione abajo todas sus propiedades, incluyendo lotes y proporcionar la documentación como
prueba de esta venta
Si es dueño, por favor proporcione el registro del (de los) vehículo(s).
Sección 9: Lista De Fuentes de Bienes para el Hogar
(por ejemplo, IRAs, CDs, herencias, pensiones, acciones, fondo de fideicomiso, valor en efectivo de una póliza de vida, etc.). Por favor proporcione toda la documentación de apoyo para cualquier bien listado abajo
Sección 10: Certificación de la Solicitud.
Yo certifico que la información proporcionada por mí con el fin de calificar para el Programa de Tarjeta de Salud de WVHA es verdadera y correcta. Yo entiendo y por la presenta autorizo a WVHA y a sus agentes a conducir cualquier
investigación, incluyendo pero sin estar limitada a, obtener mi reporte de crédito, según sea necesario y en cualquier momento durante el proceso de solicitud, registro o después de que los beneficios hayan sido asignados para verificar la precisión de la información proporcionada. Yo entiendo que cualquier falsedad por evidencia de presentación u omisión podría resultar en mi terminación del Programa de Tarjeta de Salud de WVHA
Firma de la Personal o Representante Legal
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